機(jī)器人輔助手術(shù)(Robot Assisted Surgery, RAS)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。手術(shù)機(jī)器人的開(kāi)發(fā)，最大的意義之一，是直接拓展了手術(shù)的能力。定義上來(lái)看，手術(shù)機(jī)器人是集醫(yī)學(xué)、機(jī)械學(xué)、生物力學(xué)及計(jì)算機(jī)科學(xué)等多學(xué)科于一體的醫(yī)療器械產(chǎn)品，借助微創(chuàng)手術(shù)和相關(guān)底層技術(shù)發(fā)展，能從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)上為醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作提供支持，被用于高于人類能力的微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)器械的精準(zhǔn)控制。機(jī)器人輔助手術(shù)具有靈活精準(zhǔn)、視野大且清晰、過(guò)濾震顫、創(chuàng)口小恢復(fù)快、出血少并發(fā)癥少、直覺(jué)自然、易于學(xué)習(xí)等優(yōu)勢(shì)，在高難度手術(shù)中具備必要性，在簡(jiǎn)單的良性手術(shù)中具備消費(fèi)升級(jí)屬性，運(yùn)用場(chǎng)景有望不斷突破。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人行業(yè)將從起步階段進(jìn)入下一個(gè)快速發(fā)展期。

　　手術(shù)機(jī)器人行業(yè)的商業(yè)模式涵蓋了“設(shè)備+耗材+服務(wù)”，其商業(yè)壁壘高于純耗材模式，且設(shè)備保有量及單設(shè)備產(chǎn)出帶來(lái)收入增長(zhǎng)具備可預(yù)測(cè)性且相對(duì)穩(wěn)定。從技術(shù)壁壘角度來(lái)看，在競(jìng)爭(zhēng)初期，技術(shù)基礎(chǔ)決定了臨床比較，而臨床比較的優(yōu)劣主導(dǎo)了商業(yè)化的進(jìn)程。以主從遙控操作手術(shù)機(jī)器人為例，技術(shù)難點(diǎn)在于系統(tǒng)和機(jī)械臂上，其中系統(tǒng)方面關(guān)鍵技術(shù)包括控制系統(tǒng)、視覺(jué)臨場(chǎng)感主從控制等，機(jī)械臂關(guān)鍵技術(shù)包括從操作手臂構(gòu)型、遠(yuǎn)心機(jī)構(gòu)、手術(shù)器械等，這些技術(shù)涉及了多學(xué)科的結(jié)合與運(yùn)用，國(guó)產(chǎn)仍有差距。但隨著未來(lái)手術(shù)機(jī)器人在關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域的突破與發(fā)展、且越來(lái)越多國(guó)內(nèi)產(chǎn)品正與5G、AR、人工智能等全球技術(shù)接軌，國(guó)產(chǎn)龍頭企業(yè)前景可期。本文將主要從技術(shù)要點(diǎn)方面來(lái)介紹在臨床領(lǐng)域參與程度較高的腔鏡手術(shù)機(jī)器人、骨科手術(shù)機(jī)器人、泛血管手術(shù)機(jī)器人、經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人及經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人。

　　一、腔鏡機(jī)器人

　　目前，腔鏡手術(shù)機(jī)器人是商業(yè)化最為成功的代表。腔鏡手術(shù)機(jī)器人是為完成各種復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)而設(shè)計(jì)。通常采用主從遙控操作的操控方式，由外科醫(yī)生控制臺(tái)、患者側(cè)手術(shù)車和一套三維高清影像系統(tǒng)組成。由于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)(MIS)主要借用內(nèi)窺鏡和相關(guān)器械在人體天生官腔內(nèi)(腹腔、盆腔、胸腔等)進(jìn)行手術(shù)操作，腔鏡手術(shù)機(jī)器人在人體內(nèi)的部分與MIS手術(shù)較為接近，其差異更多在于操作系統(tǒng)對(duì)機(jī)械臂的精準(zhǔn)操控從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)。腔鏡手術(shù)機(jī)器人相比于MIS手術(shù)具備了微創(chuàng)、精細(xì)、靈活、濾抖等顯著的優(yōu)勢(shì)，更大程度擴(kuò)展外科醫(yī)生的手術(shù)能力，并在泌尿外科、婦科、普外科擁有很好的運(yùn)用前景。

　　腔鏡機(jī)器人在泌尿外科領(lǐng)域的運(yùn)用，包括機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腎分切除術(shù)、機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)等。例如，前列腺癌根治術(shù)是早期局限性前列腺癌最有效的治療方式，但前列腺特殊的解剖位置及周邊的解剖結(jié)構(gòu)決定了該手術(shù)的操作難度，利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可以有效降低手術(shù)操作難度。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)尿管拔出時(shí)間和住院時(shí)間等方面存在顯著優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后病人在生理功能上恢復(fù)地更良好。

　　在婦科領(lǐng)域，腔鏡機(jī)器人的應(yīng)用正逐步打開(kāi)市場(chǎng)。針對(duì)良性疾病，機(jī)器人輔助的手術(shù)包括了子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)。針對(duì)惡性疾病，機(jī)器人輔助手術(shù)包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及卵巢癌手術(shù)。例如，目前達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在婦科領(lǐng)域的手術(shù)以子宮切除術(shù)為主(約占比70-75%)，約20-25萬(wàn)例/年，并以美國(guó)市場(chǎng)為主。

　　普外科領(lǐng)域，也是機(jī)器人手術(shù)的主要賽道，主要術(shù)式包括疝修補(bǔ)、結(jié)直腸手術(shù)、減肥和膽囊切除術(shù)。術(shù)式包括：膽囊切除術(shù)、Nissen胃底折疊術(shù)、抗反流手術(shù)、胃旁路手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等。其中，結(jié)直腸癌切除手術(shù)中，直腸癌手術(shù)的根治性主要是由清掃淋巴結(jié)數(shù)、上下切緣和環(huán)周切緣以及全直腸系膜切除完整情況來(lái)評(píng)價(jià)，而術(shù)后排尿和性功能則是病人生活質(zhì)量的主要影響因素。機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌切除手術(shù)在術(shù)后肛門排氣(胃腸功能恢復(fù))和拔出尿管(膀胱功能恢復(fù))時(shí)間均較腹腔鏡手術(shù)顯著縮短。

　　不夸張的說(shuō)，機(jī)器人手術(shù)真正走向商業(yè)化是2000年達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人獲批以后。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人由直覺(jué)外科公司(NASDAQ：ISRG)研發(fā)及生產(chǎn)。該公司在2000-2020年期間，營(yíng)業(yè)收入從0.27億美元增長(zhǎng)至43.6億美元，凈利潤(rùn)從0.23億美元增長(zhǎng)至10.7億美元。目前達(dá)芬奇系統(tǒng)銷售單價(jià)約150萬(wàn)美元左右，2020年全球裝機(jī)保有量5989臺(tái)，其中美國(guó)3720臺(tái)。

　　在中國(guó)市場(chǎng)，腔鏡機(jī)器人處于起步階段。2020年國(guó)內(nèi)腔鏡手術(shù)機(jī)器人市場(chǎng)剛突破20億元，但目前中國(guó)三甲醫(yī)院中有使用機(jī)器人的比率不足10%。市場(chǎng)的空間意味著在未來(lái)該行業(yè)將高速增長(zhǎng)。從國(guó)產(chǎn)替代產(chǎn)品的進(jìn)展來(lái)看，微創(chuàng)機(jī)器人進(jìn)度較快的有來(lái)自圖邁的微創(chuàng)機(jī)器人，目前處于注冊(cè)申請(qǐng)階段，將申請(qǐng)前列腺根治術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥，未來(lái)腎部分切除手術(shù)(包括腹膜后入路、單孔)等其他泌尿科、婦科、普外科的臨床開(kāi)展和適應(yīng)癥拓展。其余產(chǎn)品包括威高的Microhand-S和康多系統(tǒng)目前仍處于臨床階段。

　　二、骨科機(jī)器人

　　骨科手術(shù)機(jī)器人是用于輔助骨科手術(shù)，其核心功能包括精準(zhǔn)、定制三維術(shù)前方案、提高手術(shù)部位圖像清晰度、減少震顫和提高手術(shù)精度、減少對(duì)健康骨骼和組織的損傷、減少失血、保護(hù)神經(jīng)、縮短住院時(shí)間和加快康復(fù);并可指導(dǎo)遠(yuǎn)程手術(shù)和降低術(shù)中透視(X射線)來(lái)降低輻射。

　　骨科機(jī)器人是人類歷史上最早出現(xiàn)的手術(shù)機(jī)器人之一。1985年美國(guó)首次使用工業(yè)機(jī)器人進(jìn)行腦腫瘤活體組織切片檢查，驗(yàn)證手術(shù)機(jī)器人精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。僅在兩年后，1987年首次出現(xiàn)了定位機(jī)器人應(yīng)用于骨科的臨床專利申請(qǐng)。在1997年至2009年間，計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助著外科技術(shù)的發(fā)展，骨科手術(shù)機(jī)器人逐漸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)。1998年，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院Davis等研發(fā)了用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的Acrobot機(jī)器人系統(tǒng)。2008年，美國(guó)Mako Surgical公司研制出RIO手術(shù)機(jī)器人，用于全膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)是醫(yī)生和機(jī)械臂共同操作手術(shù)器械完成手術(shù)。

　　如今，骨科機(jī)器人產(chǎn)品不斷推陳出新，性能逐漸完善，商業(yè)化進(jìn)程也逐步推行，這個(gè)領(lǐng)域也從來(lái)不乏大型公司的布局。2013年12月，MAKO被史賽克以12億美元收購(gòu)。2014年，法國(guó)Medtech公司推出了應(yīng)用于脊柱外科的ROSA Spine手術(shù)機(jī)器人，于2016年被捷邁邦美收購(gòu)。2017年，強(qiáng)生收購(gòu)脊柱外科手術(shù)公司Sentio，并于2019年收購(gòu)骨關(guān)節(jié)機(jī)器人公司Orthotaxy。2018年12月，MAZOR被美敦力以16.4億美元收購(gòu)。

　　從骨科機(jī)器人組成部分來(lái)分析，骨科手術(shù)機(jī)器人的組成大致上可分為控制系統(tǒng)、定位導(dǎo)航裝置、機(jī)械臂裝置以及配套的工具集。(1)控制系統(tǒng)是骨科機(jī)器人的核心，除了各部件的集成之外，圖像處理軟件模塊、手術(shù)規(guī)劃軟件模塊、機(jī)械臂控制模塊所牽涉到的算法是各個(gè)機(jī)器人公司獨(dú)立研發(fā)的核心秘密。(2)其次是定位導(dǎo)航系統(tǒng)，包括了成像模塊、追蹤模塊和顯示模塊。系統(tǒng)能夠根據(jù)術(shù)前導(dǎo)入的影像形成三維模型，把三維模型與患者的實(shí)際體位、空間中手術(shù)器械的實(shí)時(shí)位置統(tǒng)一在同一坐標(biāo)系下，利用三維定位系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)器械在空間中的位置實(shí)時(shí)采集并顯示，醫(yī)生通過(guò)觀察三維模型中手術(shù)器械與病變部位的相對(duì)位置關(guān)系，對(duì)病人進(jìn)行導(dǎo)航手術(shù)治療。(3)最后一部分為操作手術(shù)的機(jī)械臂，目前應(yīng)用在醫(yī)療機(jī)器人上的機(jī)械臂主要分為絲傳動(dòng)和齒輪機(jī)傳動(dòng)兩種，MAKO的Rio、直覺(jué)外科的da Vinci機(jī)器人都采用的是絲傳動(dòng)機(jī)械臂，優(yōu)點(diǎn)是體積小，能實(shí)現(xiàn)一定程度力學(xué)反驅(qū)，機(jī)械臂操作的僵硬感比較少。而缺點(diǎn)是鋼纜驅(qū)動(dòng)的易疲勞性，會(huì)相對(duì)影響精確度，需要定期更換。另一種是齒輪電機(jī)傳動(dòng)系統(tǒng)，優(yōu)點(diǎn)是能長(zhǎng)期保持精度，缺點(diǎn)是體積較大且操作手感僵硬。

　　三、泛血管機(jī)器人

　　泛血管手術(shù)機(jī)器人是一種主從式的機(jī)電設(shè)備，在心臟、腦部、外周血管相關(guān)疾病的介入手術(shù)中，能夠輔助醫(yī)生遠(yuǎn)程控制導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行手術(shù)。一般是醫(yī)生通過(guò)主斷手柄輸入動(dòng)作，機(jī)器人從端復(fù)現(xiàn)醫(yī)生手部動(dòng)作。其優(yōu)勢(shì)在于輻射與精度兩方面，通過(guò)介入醫(yī)生在操作艙里操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器材介入，幫助操作者擺脫了鉛衣帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，并減少了輻射吸收。

　　實(shí)驗(yàn)證明機(jī)器人輔助的PCI手術(shù)(Percutaneous coronary intervention，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療簡(jiǎn)稱PCI)能使醫(yī)生減少95%的輻射，同時(shí)使患者減少20%的輻射。介入醫(yī)生通過(guò)機(jī)器人輔助能夠?qū)?dǎo)管實(shí)現(xiàn)毫米級(jí)的控制，能夠減少導(dǎo)管與血管壁之間的碰撞，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)復(fù)雜病例的成功率超過(guò)98%，減少一些不必要的耗材使用。根據(jù)Sullivan數(shù)據(jù)，2015~2020年，全球泛血管手術(shù)從1130萬(wàn)例增長(zhǎng)至1430萬(wàn)例(2020年疫情負(fù)增長(zhǎng))，預(yù)計(jì)2020~2026年將以8.1%的復(fù)合增長(zhǎng)到2290萬(wàn)例。

　　四、經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人

　　經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人是指通過(guò)人體自然路徑進(jìn)入目標(biāo)部位，并可控制其進(jìn)行診斷或手術(shù)的機(jī)器人。此類機(jī)器人應(yīng)用于自然腔道腔鏡手術(shù)，如支氣管鏡檢查(肺結(jié)核)、結(jié)腸鏡檢查(腸道檢查)及胃鏡檢查(胃檢查)。經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人能為目標(biāo)部位提供更清晰的視野，使外科醫(yī)生能夠更靈巧的操作工具。目前經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人主要有直覺(jué)外科的Ion、強(qiáng)生的Monarch和MedRobotics。

　　Ion是直覺(jué)外科除單孔外下一個(gè)重點(diǎn)機(jī)器人產(chǎn)品，于2019年上市，獲批用于肺部微創(chuàng)活檢。由于肺部許多可疑的微小病變(如肺癌、結(jié)核等)難以接近，Ion能夠從肺部深處獲取組織樣本，提供早期診斷的機(jī)會(huì)。截止2020年底，Ion共安裝36臺(tái)，全部在美國(guó)。Monarch是強(qiáng)生于2019年2月份以34億美元的價(jià)格收購(gòu)Auris所獲得，該產(chǎn)品也是用于支氣管道檢查，創(chuàng)始人Fred Moll博士曾為ISRG創(chuàng)始人，亦是手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域領(lǐng)軍人物。

　　五、經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人

　　經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人是通過(guò)MRI、超聲、CT等成像技術(shù)將目標(biāo)解剖定位，引導(dǎo)反饋針頭達(dá)到目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)，輔助完成經(jīng)皮穿刺手術(shù)的機(jī)器人。其應(yīng)用主要為收集組織樣本作為診斷用途的程序，如檢測(cè)早期肺癌、乳腺癌及前列腺癌。同時(shí)經(jīng)皮穿刺機(jī)器人也能夠進(jìn)行治療程序，如清除腎結(jié)石的腎造口碎石術(shù)，通過(guò)患者背部小切口插入針頭，并清除腎結(jié)石。相比于傳統(tǒng)活檢程序依賴放射科醫(yī)生人手插入針頭，機(jī)器人輔助法通過(guò)較人手更穩(wěn)定的機(jī)械臂提供更高的剛度及精確度。目前經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人主要有Biobot的Mona Lisa、NDR的ANT系列、ISYS的XACT和Perfint Healthcare的兩款產(chǎn)品(國(guó)內(nèi)已上市)。國(guó)內(nèi)龍頭微創(chuàng)機(jī)器人通過(guò)合作引進(jìn)兩款產(chǎn)品。